La universalización de la salud a través del Seguro Popular es uno de los logros más cacareados de la Presidencia de la República. Sin duda, el presidente Calderón será recordado por este programa, que cambió la faz a la atención médica de la gente más desfavorecida de México. Las estimaciones más conservadoras dicen que a final del sexenio del presidente Calderón, todos los mexicanos estaremos cubiertos por algún sistema de salud.
Ha habido críticas al esquema, especialmente provenientes del Dr. Santiago Levy y otros prominentes economistas mexicanos, fundadas en la distorsión que el Seguro Popular impone en el mercado laboral. En específico, el Dr. Levy asegura que el esquema de Seguro Popular le otorga un premio al sector informal, encareciendo en términos relativos la formalidad. También, el Dr. Levy en su libro dice que esto representa un costo adicional al mercado formal, ya que el mantenimiento del IMSS e ISSSTE recae en una base de derechohabientes que se está haciendo pequeña en relación a la población económicamente activa total.
Ambos lados de la discusión tienen cierta razón. En descargo de quienes crearon y administran el Seguro Popular, es justo decir que para universalizar la salud no podíamos esperar a que la estructura de negocio de los sectores de bajo valor agregado en la economía aguantaran el costo del IMSS, el cual es relativamente alto (alrededor de 850 dólares por derechohabiente por año) y que además crece al 8% anual (de las tasas más altas de la OCDE). En defensa del Dr. Levy y los detractores del esquema, es necesario que el grupo de derechohabientes crezca, de manera que disminuyan los riesgos y los costos por derechohabiente.
Sin embargo, la falla grave del sistema está en que la Seguridad Social esté recargada en la estructura productiva del país (empresas y trabajadores). Este esquema, llamado bismarckiano en honor del canciller alemán Bismarck a finales del Siglo XIX, obligó a un seguro de salud a los trabajadores alemanes de bajos ingresos; en 1884 se le agregó un seguro contra accidentes para trabajadores de alto riesgo, y en 1889 se le añadió una pensión por invalidez y vejez. Sobre este esquema está construido nuestro IMSS. Hasta la reforma de las AFORES en los 90, el IMSS también administraba los fondos de pensiones.
El problema con el modelo de negocio del IMSS concerniente al seguro médico (que es la principal fuente del déficit actuarial de la institución) tiene que ver con lo que los economistas conocemos como selección adversa. Alguien que no aporta cuotas porque está en el sector informal, renunciará temporalmente a los ingresos relativamente altos que el sector informal le reporta para obtener atención en salud, solamente si el padecimiento que sufre – ella o él o alguno de sus beneficiarios - es lo suficientemente grave como para representar un gasto catastrófico con el potencial de destruir su patrimonio. Entonces al IMSS le llega gente muy enferma, con cuidados costosos y que prácticamente no contribuyó con sus cuotas al patrimonio de la institución.
Más aún, el esquema del IMSS está diseñado para que la gente relativamente sana, que legalmente tiene la obligación de contribuir cuotas pero que no usará los servicios de manera importante, aporte proporcionalmente a quienes están muy enfermos y cuyo cuidado de salud representaría un gasto catastrófico para su economía. Estos sistemas funcionan bien si la proporción de gente sana es grande en relación al número total. Cuando hay riesgos cuyo costo no está correctamente capturado en la prima del seguro, el sistema sufre.
Por ello, es mejor tener un sistema universal, pero bajo un esquema único, coherente, que mezcle lo mejor de las instituciones de salud públicas y privadas. Es posible imaginar un México en donde hay una póliza uniforme que cubre los riesgos más comunes a la salud, cuyo costo total anual no son ni los 150 a 200 USD del Seguro Popular, ni los 850 USD del IMSS: una póliza uniforme para cada mexicano, niño adulto o anciano, que cueste alrededor de 500 USD por persona.
Esta póliza necesariamente tendría que estar fondeada con impuestos generales, y debería ser independiente del status laboral de cada mexicano. Más aún: estar en el IMSS ya no debería ser un requisito para ser trabajador formal. Bajemos la barrera a la formalidad, exigiendo que las empresas hagan la aportación al sistema de pensiones de la AFORE y al INFONAVIT.
En este momento, la salud cuesta aproximadamente 7.6% del PIB al sector público, un poco más de la cuarta parte de su gasto programable. Si siguen las cosas como están, el costo puede irse tranquilamente en 10 años a 15% del PIB. 500 USD por habitante, que está cerca de la mediana mundial de gasto en salud, cuesta 5% del PIB. Si resulta que estamos más enfermos que el resto del mundo, una póliza de 600 USD por habitante representa de 5.7 a 6% del PIB, menos que lo que nos está costando el sistema público hoy.
Buena parte del sobrecosto actual tiene que ver con que la gente está en dos o más sistemas de salud al mismo tiempo. La derechohabiencia de los sistemas públicos tiene traslapes si, por ejemplo, el papá trabaja en el sector privado formal, la mamá en el sector público federal y alguno de los hijos en el sector informal. Esa familia tiene derecho a estar en el IMSS, ISSSTE y Seguro Popular al mismo tiempo. También, las empresas del sector formal pagan alguna parte de la cuota del IMSS que no necesariamente es su obligación total proporcional al salario del individuo, y le pagan por fuera un seguro de gastos médicos mayores que en última instancia es deducible para las personas físicas; buena parte de su costo acaba en manos del Estado. Más aún, el sector público federal paga a sus empleados el ISSSTE y en muchos casos un seguro médico privado.
Si en lugar de poner a la gente a investigar las distintas pólizas y a enfrentar sus costos y beneficios de manera complementaria, les permitimos afiliarse a un conjunto de instituciones públicas y privadas que cumplan con un estándar mínimo, podemos eliminar la duplicidad y mantener los costos bajo control. La institución recibiría 500 a 600 USD por cada individuo afiliado; todo lo no cubierto en la póliza (que a ese costo y con ese grupo de riesgo, no debe ser mucho), debe manejarse y desarrollarse en un esquema de seguro privado.
El esquema podría controlarse con la CURP, e idealmente funcionaría a través de un voucher que le permita al individuo escoger a qué institución de salud pública o privada quiere pertenecer. De esa manera, le quitamos el subsidio implícito a un IMSS con exceso de personal y gastos que no necesariamente benefician al derechohabiente, y al mismo tiempo incentivamos la creación de instituciones públicas y privadas de salud en el país. Es decir, propiciaríamos la inversión en los hospitales eficientes (sin importar quién sea su dueño) y castigaríamos a los más ineficientes. También, se crearían nuevos hospitales; el sector público podría enfocar su inversión y esfuerzos de mejor manera.
Este esquema presupone la definición de un paquete mínimo básico de riesgos de salud que pueda ser cubierto con 600 USD por mexicano. También, presupone una reforma a la Ley del IMSS, que logre que dejen de cobrar en la nómina de las empresas y que cobren directamente en el sistema recaudatorio nacional, pero sujeto a que puedan afiliar gente con su CURP. Probablemente, los anticuerpos más grandes a este esquema estarán en el sindicato del IMSS y entre la profesión médica, que es la que goza de más ganancias extranormales derivadas de la información asimétrica de este sector. Dura tarea, sin duda. Sin embargo, el beneficio que se logra en términos de bienestar de la población, perfil de costos de las empresas y productividad, puede ser muy grande. La propuesta puede implicar 2 puntos porcentuales del PIB de crecimiento al año a perpetuidad y con una menor proporción de economía informal. ¿Quién le entra?
